老年人终末期肺炎

流行病学：随着现代治疗学的迅速发展，社会老龄化日益明显，以上提到的免疫损害宿主日益增加，这些人群由于其自身的系统器官功能衰竭及机体免疫应答及防御机制消弱或改变，往往导致难治性感染，如何针对这些特殊人群合理有效地应用抗生素已成为困扰临床医生的新的课题。

病因：终末期肺炎患者以老年人为多。随着年龄的增大，其呼吸系统结构、功能及呼吸力学的退行性变，上呼吸道的加湿功能减退，排痰能力减退，特别是脑血管病、意识障碍的患者，吞咽反射及咳嗽反射的刺激阈均明显升高，喉头功能障碍，睡眠中易出现误吸造成吸入性肺炎。鼻饲患者由胃管刺激引起呕吐也可导致吸入性肺炎。故在终末期肺炎中，吸入性肺炎占有相当多的比例。也有一部分是由于机体免疫力低下，细菌从身体其他部分通过血行进入肺内，造成肺部感染，其中包括真菌。

    老年终末期肺炎常因排痰能力减弱，或由于意识障碍，得不到满意的痰标本，因而病原菌不明确的病例远较一般肺炎多，一般来说免疫损害的相关因素与易感病原体存在一定的关系。由T细胞异常造成免疫损害的终末期患者易感染李斯特菌、分枝杆菌属、奴卡菌属、沙门菌(除伤寒外)、军团菌属，真菌包括新型隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌。病毒包括巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒。寄生虫包括卡氏肺孢子虫、粪类圆线虫。由B细胞异常造成免疫损害的终末期患者主要感染菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。粒细胞缺乏患者主要感染大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、沙雷菌及其他革兰阳性杆菌、真菌。脾切除术的终末期患者易感染肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌。应用激素或细胞毒药物的终末期患者的感染菌为金黄色葡萄球菌、李斯特菌、铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌、真菌、巨细胞病毒、带状疱疹病毒、卡氏肺孢子虫、弓浆虫、粪类圆线虫。屏障破坏及带有各种插管的终末期病人主要感染葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。

发病机制：人每天吸入的空气在1万升以上，其中可能含有大量微生物，一般情况下肺和呼吸道的防御机制可将这些致病因子排出、灭活和消除，但如吸入的病原微生物过多或过强或肺的防御功能减退就可能导致呼吸道炎症的发生。老年人的肺与肺气肿颇相似，胸廓硬度增加，呼吸肌力量减弱，故咳嗽效果减少，加之支气管纤毛活动减退和无效腔增大，易发生呼吸道感染。终末期肺炎大多为小叶性支气管性肺炎，即感染可沿支气管分布，由于此类患者吞噬细胞功能的减退，不能及时吞噬肺泡内的异物(死亡的细菌等)，易导致吸收延缓性肺炎，即应用敏感抗生素后，症状体征消失，但胸部X线检查炎症阴影长期不吸收。吸入性肺炎时吸入物可刺激气管引起支气管痉挛，之后造成支气管上皮的急性炎症及支气管周围炎症浸润，进入肺泡的胃液迅速扩散至周围组织，肺泡上皮细胞破坏、变性，并累及毛细血管壁，血管通透性增加，形成间质性肺水肿。吸入食物或异物时若将口腔寄居菌带进肺内，形成肺脓肿。肺水肿使肺组织弹性减弱，顺应性降低，肺容量减少，加之肺泡表面活性物质的减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起微肺不张，均可造成通气不足，通气血流比例失调和动静脉分流增加，导致低氧血症或酸中毒。

临床表现：

    1.症状  ①大多无典型肺炎的症状如发热、咳嗽、咳痰等，起病方式一般以精神萎靡、乏力、卧床、大小便失禁、神志变化、跌倒多见，易误诊及漏诊。②病情变化多端，并发症多见，如呼吸衰竭、心肾功能衰竭、心律失常、电解质紊乱、脱水等，预后较差。③常有多脏器功能受累或营养不良、全身衰竭。④疗效差，病死率高。⑤有反复感染的特点。⑥常有二重或多重感染。⑦起病隐袭，病程易迁延。

    2.体征  意识模糊、嗜睡及昏睡，呼吸浅促，合并酸中毒时呼吸深大，合并低氧血症时出现发绀，伴脱水时可有脱水貌及皮肤弹性差。典型肺部体征多于背部闻及湿啰音，形成阻塞性肺炎时可有呼吸音消失。但终末期肺炎往往缺乏体征。

鉴别诊断：

    1.心力衰竭  左心衰竭早期有咳嗽，咳泡沫痰，呼吸困难较显著，不能平卧，两肺湿啰音较为广泛，且可随体位而改变。

    2.肺癌伴发阻塞性肺炎  经充分的抗生素治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时，应作痰脱落细胞、癌胚抗原、X线体层摄片、CT以及纤维支气管镜等检查，有助于诊断。

    3.肺结核  老年肺结核常缺乏典型的症状、体征和X线表现，对发热原因不明、X线有明显阴影存在、一般抗感染效果不佳者，应考虑肺结核的可能。仔细追溯病史，X线片上老结核灶的存在及痰抗酸杆菌检查有助于诊断。

    4.肺栓塞  有外科手术、外伤、心脏病(尤其合并心房纤颤者)及动、静脉炎病史，表现为突发性呼吸困难，咳嗽、咳血痰及胸痛明显。心电图典型变化有助于鉴别。

    5.其他  伴消化道症状者应与急性胃肠炎、急腹症鉴别；休克型肺炎应与脑血管意外及其原因所致休克等进行鉴别。

治疗：

    1.常规治疗  鉴于终末期肺炎患者的特点，在抗菌治疗时应注意以下问题：①详细询问病史，仔细查体，了解基础疾病，既往用药情况，明确感染的严重程度。②尽可能拿到准确的病原学依据。③尽快开始经验性抗菌治疗。④根据病原学情况，随时调整用药。⑤注意观察药物的不良反应。⑥避免使用对肝肾功能有损害的药。

    抗生素的经验性治疗，社区获得性肺炎可选用青霉素族或青霉素族＋β-内酰胺酶抑制剂类，第二代头孢(葛兰素公司生产的头孢呋辛(西力欣)，新大环内酯类等。医院获得性肺炎可选用第三代头孢、氨基甙类或喹诺酮类。随着新药的不断开发和面世，具有新特点或新优势的药物可能更适合老年终末期肺炎患者。新大环内酯类如阿奇霉素(辉瑞公司生产的希舒美)，其抗菌谱有所扩展，药动学得到明显改善，消化道反应明显减轻比较适合于老年终末期肺炎，且对支原体感染有效；亚胺培南虽上市多年，但仍是目前各种抗生素中耐药率最低者，对于重症感染仍不失为疗效最佳的一种药物；头孢三代抗生素＋β-内酰胺酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)在耐药率不断提高的今天，仍具有良好的应用价值，同样适用于老年患者。头孢他啶 (葛兰素公司生产的复达欣)抗革兰阴性杆菌特别是抗铜绿假单胞菌活性最强，对酶稳定，耐药性较低，对重症患者尤其有用。哌拉西林联合他唑巴坦的新制剂如他唑仙(联邦制药生产)，具有副作用小、抗菌活性强、很少引起真菌感染等特点，不失为一种好药。

    近年来具有免疫调节作用的抗生素备受关注，增强人体非特异性免疫的有头孢克洛、头孢地秦、亚胺培南-西司他丁钠(泰能)等；增强特异性免疫功能的有头孢哌酮(先锋必)、头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、环丙沙星、氧氟沙星等。上述药物对老年免疫功能低下病人及慢性疾病终末期病人抗感染时的免疫调节作用具有重要意义。

    真菌感染目前应用最广泛的为氟康唑(辉瑞公司产大扶康)。两性霉素B由于毒副作用大，只在特殊情况下再考虑应用。

    病毒感染如巨细胞病毒，应用更昔洛韦(可同时应用高剂量丙球静滴)，单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒可用阿昔洛韦。干扰素在治疗病毒感染早期有一定作用。

    2.择优方案：

    (1)0.9%盐水60ml＋亚胺培南-西司他丁钠(泰能)0.5g，1次/8h，静滴。或0.9%盐水100ml＋头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)2.0g，2次/d，静滴。或0.9%盐水100ml＋他唑仙4.5g，2次/d静滴。

    (2)如合并真菌感染，给予氟康唑(大扶康)0.2～0.4g，1次/d，口服。

    3.康复治疗  肺炎的好发季节主要为冬春，患有慢性疾病特别是终末期患者更是如此，主要是由于冬春季节空气干燥、气候寒冷，呼吸道局部防御能力下降，肺炎病原微生物往往乘虚而入所致，所以这些患者在冬春季节要时刻警惕，做到“冬病夏治”。另外吸烟也可促使肺内局部防御力减弱，也是导致肺炎的一个重要原因。故应教育患者戒烟。

    肺炎患者的饮食应该以病人的康复、营养物质的补充和增强机体抗病能力为原则，进食高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食。发热病人要多饮水、多食水果、不宜食用含脂肪较高食物。对于意识障碍、长期卧床、衰竭、咳痰反射减弱的患者，要定期翻身拍背，做雾化治疗，必要时吸痰，以利于痰液引流。对于低氧血症病人，应给予吸氧，改善器官功能状态。如进食困难，可给予鼻饲或静脉高营养，以改善机体营养状态。 

预后：老年终末期肺炎的发病率高于青壮年肺炎，随着年龄的增加，发病率增高，病死率明显的上升，老年终末期肺炎的病死率是青壮年肺炎的3倍。

预防：随着人口的老龄化，呼吸系统的结构与功能发生一系列的变化，这些变化包括咳嗽反射降低，脊柱弯曲后突等使老年人倾向于易患肺炎及导致死亡。老年人机体防御机能的改变包括肺组织黏液分泌增加，纤毛运动减弱，多形核白细胞吞噬活力降低，以及与增龄相关的T细胞功能的显著缺乏，这些都为微生物的入侵创造了可乘之机。患有各种慢性疾病的老年患者至终末期时，极易合并肺炎，从预防的角度，对于上述疾病终末期患者社区应进行登记备案，定期对本人及家属进行健康宣教，可根据季节变化及病原体流行情况进行针对性的预防接种，尽量避免接触呼吸道感染患者，经常开窗通风，定时煮沸食醋进行房间空气消毒，对于长期卧床患者，要定期翻身、拍背，以利于呼吸道分泌物的引流，减少感染机会。每天做口腔清洁护理，防止口腔内病原微生物的吸入。保证睡眠时间，饮食应给予营养丰富的食物。可在床上做一些功能锻炼，以增强机体免疫力。如患者出现发热、精神萎靡、拒食、神志变化等，应立即送往医院诊治。